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아파서 병원 갈 때 꼭 알아야 되는 정기 보험 상식 총 정리
1. 보험금 청구 및 수령단계 용어
납입면제
정기보험 계약자의 보험료 납입의무를 면제하는 것으로, 약관에서 정한 납입면제 사유가 발생한 경우 정기 보험료를 납입하지 않더라도 보장을 계속 받을 수 있는 제도입니다.
실종 선고
자연 재해나 사고로 인하여 사람의 생사가 불분명한의 상태가 일정기간 이상 계속되는 경우 이해관계가 있는 사람의 청구에 의해 사망한 것으로 인정하고 신분이나 재산에 관한 모든 법적 관계를 확정 시키는 법원의 결정을 말합니다.
참고) 실종선고 관련 표준약관(제4조 1항)
실종선고를 받은 경우, 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.
정기보험금 가지급 제도
정기보험사가 정기보험금 지급을 위해 조사 확인을 거치는 과정에서 우선적으로 치료 자금 등이 필요하므로 보험사가 추정한 보험금의 50% 이내에서 정기 보험금을 먼저 지급받을 수 있는 제도입니다.
정기보험 비례보상
상해 또는 질병으로 인해 발생하는 의료비를 보장받는 정기의료보험에서 여러 개(회사)의 정기의료 보험에 가입하였다고 하더라도 실제 부담한 의료비를 초과하여 보상되지 않도록 가입한 정기 보험사가 나누어 지급하는 제도를 말합니다.
예를 들어 입원비 100%를 보상하는 정기 의료보험 2개에 가입한 뒤 치료비 50만원을 지출하였다면, 두 회사에서 각 25만원씩 보험금을 지급하게 됩니다. 의료법 제3조에 따라 의료기관은 의원급(의원, 치과의원, 한의원), 조산원, 병원급(병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원) 의료기관으로 정기보험으로 구분됩니다.
진단서
의료기관이 발급하는 것으로 소비자(고객)가 보험금 청구 시 제출하셔야 하는 서류 중 하나입니다.
통상적으로 진단서의 종류에는 사망진단서, 입원확인서, 장해진단서, 질병 발생을 확인하는 진단서 등이 있습니다.
2. 정기 보험유지단계 용어 공시이율
보험개발원에서 공표하는 공시기준 이율을 감안하여, 정기보험회사가 일정기간마다 금리연동형 보험상품에 적용하는 이율을 말합니다.
해지
정기보험계약의 효력이 없어지는 것으로, 대표적으로 계약자 임의해지와 보험사의 직권해지가 있습니다.
납입최고(독촉)
2회 이후 보험료를 납입하지 않을 경우 정기보험회사가 계약자에게 납입할 것을 알리는 것을 말합니다.
부활(효력회복)
보험료를 납부하지 않아 해지된 정기보험계약을 해지된 날부터 3년 이내에 보험료와 연체이자를 납부하고 다시 살리는 것을 말합니다.
정기보험 계약 대출 및 해지환급금
정기보험계약자가 해지환급금을 담보로 정기보험회사로부터 돈을 빌리는 것을 말합니다.
정기보험계약이 해지되었을 때 정기보험회사가 보험계약자에게 돌려주는 금액을 말합니다. 정기보험상품은 은행의 저축상품과는 달라 납입한 보험료의 원금이 그대로 적립되는 것이 아니므로 해지환급금은 납입한 보험료보다 적거나 아예 없을 수도 있습니다.
정기보험 책임준비금
정기보험회사가 미래에 보험금이나 해지환급금 등을 지급하기 위해 정기보험계약자가 납입하는 보험료 중 일정부분을 따로 적립하는 금액을 말합니다. 보통은 보험금이나 보험료가 정해져 있는 확정형 상품에서 사용하는 용어입니다. 책임준비금은 해지환급금과 연동하기는 하지만 일치하지는 않습니다.
3. 보험단계 용어
보험계약
보험계약자와 보험회사 간에 체결하는 계약을 말합니다. 보통은 소비자 입장에서는 실손보험에 가입한다고 하고 보험회사 입장에서는 보험상품을 판매한다고 많이 표현하지만, 정확하게 표현하면 실손보험회사와 소비자가 보험계약을 체결하는 것입니다.
정기보험 청약
모든 정기 보험계약은 계약자의 "청약"과 보험회사의 "승낙"에 의해 체결되는데, 정기보험계약에서 "청약"은 소비자가 보험회사가 만든 정기보험상품에 가입하겠다는 의사를 표시하는 것을 의미합니다. 정기보험계약 청약서에 서명하거나 전화, 인터넷으로 정기보험가입을 신청하는 것을 말합니다.
정기보험 승낙
소비자가 정기보험회사를 상대로 청약을 하면, 정기보험회사는 심사를 거쳐 해당 청약을 "승낙"할 것인지 "거절"할 것인지를 결정합니다. 정기보험회사가 "승낙"을 하면, 보험계약은 체결(성립)되고, 정기보험회사가 "거절"하면 보험계약을 체결되지 않습니다.
보험계약자
보험회사와 보험계약을 체결하는 사람을 "보험계약자"라고 합니다.
피보험자
피보험자란 보험계약에서 정한 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.
생명보험에서 보험사고의 대상은 피보험자를 기준으로 합니다.
보험수익자
보험계약에서 정한 보험사고가 발생하여 보험회사가 보험금을 지급해야 할 때, 해당 보험금을 지급받을 권리가 있는 사람을 말합니다.
진단계약
보험회사가 보험계약자와 보험계약을 체결하기 전에 피보험자의 건강상태를 확인하기 위해 건강진단 절차를 거치는 보험계약을 "진단계약"이라 합니다. 반대말은 무진단계약 입니다.
보험료
보험료는 가입자가 보험 계약대로 매월 또는 일정한 기간마다 보험회사에 내는 돈을 말합니다. 보험료를 납부하는 주기나 금액은 실손보험계약 체결 시에 미리 정해집니다.
보험금
보험계약에서 정한 보험사고가 발생하면, 실손보험회사가 보험수익자에게 지급하는 돈을 말합니다.
보험가입금액
보험금, 보험료 , 책임준비금 등을 산정하는 기준이 되는 금액을 의미합니다. 보장의 측면에서 보면 보험사고가 발생했을 때 지급 받을 수 있는 실손보험금액을 산정하는 기준이 되는 금액을 말합니다.
예시) 종신보험 상품의 보험가입금액 1억원 → 사망시 사망보험금 1억원 지급 보험기간
보험계약에서 정한 보험사고에 대해 보험회사가 보험금 지급을 보장하는 기간을 말합니다.
보장개시일
정기보험계약에서 정기보험회사가 보장을 시작하는 날짜를 말합니다. 이 때부터 보험계약에서 정한 보험사고가 발생하면 실손보험회사는 그에 따른 보험금을 지급해야 합니다. 같은 말은 책임개시일 입니다.
정기보험료 vs 정기보험금
정기보험에 가입하는 사람이 내야하는 돈을 '보험료'라 하고, 보험사고를 당한 사람이 받는 돈을 '보험금'이라고 합니다.
정기보험료는 보험사고가 발생할 가능성이 높고, 사고발생시 지급되는 보험금의 규모가 클수록 높아집니다.
일반적으로 보험계약의 당사자라 하면 보험자-보험계약자-보험대상자(피보험자)-보험금을 받는자(수익자)를 말합니다 보험자는 보험금 지급 의무를 지는 정기보험회사를 말합니다. 보험설계사 등 보험모집인은 계약 체결을 돕는 사람일 뿐 계약당사자가 아닙니다.
이미 납입한 정기 보험료
일반적으로 정기보험계약자가 정기보험회사를 상대로 정기보험계약 체결 시부터 현재까지 납입한 보험료의 합계를 말합니다. 같은 말은 기납입 보험료 입니다.
예시) 2014.1월 가입, 2016년 12월까지 유지 월납 보험료가 50만원인 경우, 이미 납입한 보험료는 총 1,800만원 보험약관
정기보험회사가 미리 작성한 계약내용(계약서)을 약관이라 합니다. 즉, 보험계약에 관하여 보험계약자와 정기보험회사 상호 간에 이행하여야 할 권리와 의무를 규정한 것입니다. 약관에는 보험금 지급사유, 보험금 청구 및 절차 등에 관한 사항을 규정하고 있습니다.
보험증권
보험증권은 보험계약이 체결되면 보험회사가 보험계약자에게 보험계약이 체결되었다는 증거로서 제공하는 문서입니다.같은 말은 보험가입증서 입니다.
상품설명서
실손보험회사가 보험에 가입하고자 하는 소비자에게 약관의 주요내용과 소비자 유의사항 등을 알기 쉽게 요약하여 설명하기 위해 만든 자료입니다.
